Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер

 

 

Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер — этому посвящена статья нашего сайта.

 

Содержание

Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер

Лекарственная терапия болезней глаз. Спектр офтальмологических лекарств

Лечение глаз не может проводиться без учета состояния всего организма. Весьма отличны от всех применяемых в офтальмологии и не имеют прецедента в других отраслях медицины «специальные» методы глазной терапии, к которым относятся коррекция зрения (очки, контактные линзы, увеличивающие системы, интраокулярные линзы), защита глаз (светозащитные и другие очки, маски и пр.), а также ортоптика, плеоптика и получающая признание диплоптика по Лветисову. Социальная значимость этих методов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, в частности коррекция зрения, неоценима, поскольку с помощью очков улучшает зрение и получает возможность активно жить и трудиться по крайней мере треть человечества.

Как видно из сказанного. комплексное лечение болезней глаза весьма обширно и разнообразно. В отечественной литературе наряду с глазпой хирургией довольно полно представлены «специальная» офтальмология [Дашевский А. И. 1973; Радзиховский Б. Л. 1969; Аветисов Э. С, 1975; Федоров С. Н. 1977, и др.], физиотерапия глаза [Черикчи .Л. Я. 1979], его лучевое лечение [Ициксон Л. Я. Вайнштейн Е. С, 1961] и пр.

По вопросам фармакотерапии глазных болезней также опубликованы монографии [Краснов М. Л. Марголис М. Г. 1970; Майчук Ю. Ф. 1983; Старков Г. Л. Савиных В. И. 1977], справочники (Краснов М. Л. Шульпина Н. Б. 1958; Морозов В. И. Яковлева А. А. 1982], обзоры [Марголис М. Г. 1980; Полунин Г. С, 1977; Касавина Б. С. 1977, и др.], большое количество журнальных статей, тезисов и т. п. За рубежом изданы многотомные руководства по офтальмологии S. Duke-Elder (1967), под редакцией К. Velhagen (1972) и др. Наличие такой литературы позволяет ограничиться в данном разделе рассмотрением лишь отдельных общих вопросов офтальмотерапии.

В целях лечения глазных болезней используются почти все указанные в фармакопее средства. Часть из них применяется местно, не меньшее количество подводится к больному глазу путями, свойственными общей медицине. При выборе средств и проведении лечения общих заболеваний офтальмолог всегда может получить совет специалистов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, даже доверить им ведение общей терапии. Однако, оставаясь лечащим врачом, окулист не вправе слепо следовать назначениям консультантов. Нередко таковых бывает два и больше и назначения, например терапевта, могут противоречить предписаниям невропатолога, отоларинголога или других врачей. Согласовать все лечебные действия, скоординировать их с «глазными» мероприятиями, выбрать оптимальный вариант лечения обязан глазной врач, независимо от того, курирует ли он больного в стационаре или лечит и наблюдает его амбулаторно.

Местное и общее лечение самой болезни глаза определяется и осуществляется самим офтальмологом. В лечебном процессе, как нигде, проявляются его знания, опыт, врачебное мастерство, а консультантами могут быть только коллеги-офтальмологи.

Перечень лекарственных средств. используемых для лечения глазных болезней, довольно обширен, хотя пригоден далеко не каждый медикамент. В частности, от него требуется не только определенное лечебное действие, по и способность преодолевать, барьеры по пути в глаз. Часто достижение нужной концентрации медикамента в глазу требует его применения в максимальных лечебных дозах.

Влияние бальнеопроцедур курорта «Усть-Качка» на внутриглазное давление

Сборник научных работ кафедры глазных болезней

П. Е. Марсов. Научный руководитель — заведующий кафедрой глазных болезней.

Пермского медицинского института профессор И. Г. Ершкович. Директор курорта «Усть-Качка» В. Н. Щукин.

Распространение глаукомы не везде одинаково (Дюк-Эльдер (Duke-Elder), 1947 г.; Т. Н. Кавришвили, 1952 г. А. И. Покровский, 1925 г. Н. И. Пильман, 1927 г. X. О. Булач, 1947 г. и др.). Некоторые авторы (О. А. Дудинов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, 1935 г.; Т. Н. Кавришвили, 1952 г.; Н. Р. Ботвинник и П. Я. Болгов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, 1936 г.; А. А. Виноградова, 1952 г.; М. Ю. Зайончковский, 1939 г.; В. П. Филатов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, 1937 г.; И. Г. Ершкович, 1939 г.; Франк-Каменецкий, 1927 г. и др) прямо указывают на влияние внешних физических и климатических условий на частоту заболеваний глаукомой и на состояние внутриглазного давления. Поэтому нельзя не согласиться с М. М. Романовским (1960 г.), что изучение влияния географических и социально-бытовых факторов в широком понимании этих терминов на распространение и течение глаукомы может стать источником ценных сведений об этиологии, патогенезе и путях профилактики этого заболевания.

Специфичность многих курортов мира составляют бальнеопроцедуры, применяемые при тех или иных заболеваниях. Курорт «Усть-Качка» за последние годы превращается в базовую, здравницу Советского Союза. Этому способствует несколько обстоятельств, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, особенно же то, что состав бромйодной воды Пермской области с большим содержанием йода и брома далеко превосходит минеральный состав известных лечебных вод не только в СССР, но и за рубежом. С этой точки зрения бромйодная вода курорта «Усть-Качка» может быть отнесена в группу не только специфических, но даже уникальных минеральных вод (Н. Г. Хорошавин, 1958 г.).

На курорте с большим успехом лечатся болезни миокарда, сосудов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, расстройства нейрогуморальной регуляции, заболевания органов движения, обмена веществ и эндокринных органов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, заболевания нервной системы, гинекологические и кожные (П. А. Ясницкий, 1955 г.; Н. Г. Хорошавин, 1955, 1958 гг.; К. Л. Голшмид, 1956 г.; А. Л. Кочурова, 1956 г.; А. В. Елькина, 1956 г.; П. Е. Куликова, 1956 г. и др.).

В доступной нам литературе мы нашли немного работ, касающихся влияния бальнеопроцедур и условий курортов на тензию глаза [А. А. Вельский и А. Я. Дешина, 1938 г.; Ю. И. Ласков, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, 1931 г. Н. С. Чепурин, 1946, 1957 гг.; А.Щербак, 1936 г.; Н. М. Павлов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, 1961 г.; Е. В. Маяченкова 1961 г.; А. В. Супрун, 1961 г.; Будон (Budon), 1956 г. и др.].

Так, Н. С. Чепурин отмечает своеобразное влияние тагар-ских ванн на состояние внутриглазного давления и подчеркивает возможность их успешного использования для лечения глаукомы. Н. М. Павлов рекомендует санаторно-курортные условия, как дополнительное лечебное мероприятие при комплексном лечении больных глаукомой.

Е. В. Маяченкова высказывается в пользу санаторно-курортного лечения глаукомы и считает его методом неспецифической терапии. А. В. Супрун утверждает, что назначение нарзанных ванн больным первичной глаукомой в состоянии компенсации процесса не является противопоказанным. Будон (Boudon), 1956 г. (цитируется по многотомному руководству глазных болезней, т. II, стр. 461, изд. 1960 г.), сообщает о прекрасном действии мягкого, теплого климата и минеральных источников французского курорта «Виши» на нервно-психическую сферу таких больных. Немногочисленные работы в этом направлении заслуживают пристального внимания. Однако, по мнению некоторых авторов (Б. Л. Поляк и В. В. Волков), влияние бальнеологических факторов на внутриглазное давление остается недостаточно изученным. М. Л. Клячко (1961 г.) отмечает, что мы еще очень мало знаем о влиянии этих факторов на офтальмотонус и течение глаукомы. Между тем, при направлении больных на курорты офтальмологу, да и общему врачу, нередко приходится сталкиваться с показаниями и противопоказаниями к назначению таких процедур. Все это и побудило нас заняться проведением настоящего исследования. Цель данного исследования — выяснить, влияют ли бальнеопроцедуры курорта «Усть-Качка» на нормальное внутриглазное давление. Но, проводя этот первый этап исследований, мы не могли не встретиться с глаукомой, так как она обнаруживалась по ходу работы.

Определение внутриглазного давления проводилось до и через 10 мин. после ванны тонометром Маклакова с 10-гр. грузом. Если давление после ванн увеличивалось, исследование повторялось через 40 минут, 1, 2 часа после ванны. Среди обследованных были люди с нормальным внутриглазным давлением и больные глаукомой. Все они принимали бромйодные ванны или сероводородные ванны, а в дни, свободные от ванн, некоторые из них принимали и другие бальнеопроцедуры (бромйодный бассейн, циркулярный, веерный душ, душ Шарко). У некоторых больных бромйодные и сероводородные ванны чередовались.

Обследование внутриглазного давления проведено у 423 человек на 845 глазах. В зависимости от применяемых бальнеопроцедур все обследованные разделены на 4 группы:

I группа — принимавшие только одни бромйодные ванны — 261 человек — 521 глаз.

II группа — принимавшие бромйодные ванны, а в дни, свободные от ванн, другие бальнеопроцедуры — 67 человек— 134 глаза.

III группа — принимавшие только сероводородные ванны — 75 человек — 150 глаз.

IV группа — принимавшие сероводородные ванны, а в дни, свободные от ванн, другие бальнеопроцедуры — 20 человек — 40 глаз. Большинство обследованных было в возрасте от 30 до 60 лет.

В I группе внутриглазное давление через 10 минут после ванны понизилось у 152 человек на 249 глазах; повысилось у 25 человек на 42 глазах и у 84 человек совсем не изменилось.

Во II группе внутриглазное давление через 10 минут после ванны понизилось у 37 человек на 65 глазах; повысилось у 16 человек на 24 глазах; у 14 человек не изменилось.

В III группе внутриглазное давление через 10 мин. после ванны понизилось у 54 человек на 83 глазах, повысилось у 4 человек на 8 глазах, не изменилось у 17 человек.

В IV группе внутриглазное давление через 10 минут после ванны понизилось у 9 человек на 11 глазах; повысилось у 6 человек на 11 глазах, не изменилось у 5 человек.

Внутриглазное давление понижалось во всех 4 группах обследованных. Понижение внутриглазного давления чаще всего было влределах 1—5 мм рт. ст. В первой группе у 32,8% больных давление осталось без изменений, а у 9,58% оно повысилось. Во второй группе давление повышалось несколько чаще, чем в первой.

В третьей и четвертой группах изменения хотя и не количественно, но принципиально повторяли колебания внутриглазного давления у лиц первых двух групп, с той лишь разницей, что процент повышения внутриглазного давления в четвертой группе резко изменился в сторону увеличения в сравнении с этой же величиной в третьей группе.

Повышение имело место в пределах одного — шести и в одном случае 12 мм ртутного столба.

В этой таблице учтены все изменения внутриглазного давления, даже в 1—2 мм, хотя известно, что тонометр Маклакова дает ошибку на нормальных глазах в пределах этих же величин.

Это обстоятельство побудило не учитывать изменения внутриглазного давления в 1—2 мм, а брать только колебания, превышающие эту величину.

Из этой таблицы видно, что внутриглазное давление осталось прежним в наибольшем проценте случаев. Процент повышения внутриглазного давления во 2-й и 4-й группах остался выше, чем в 1—3-й группах.

Таким образом, следует подчеркнуть, что внутриглазное давление повышается реже, когда применяются только бромйодные или только сероводородные ванны, и значительно чаще, когда эти ванны применяются в сочетании с другими бальнеопроцедурами. Возможно, это связано с увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Внутриглазное давление через 10 мин. после ванн заметно повысилось у 27 чел. но это повышение в большинстве случаев находилось в пределах нормы.

При повторном измерении внутриглазного давления через 40 мин. 1 и 2 часа после ванны, как правило, определялось его снижение.

Таким образом, мы отмечаем такую же двухфазность действия бальнеопроцедур, о которой сообщают Н. М. Павлов и Е. В. Маяченкова.

Снижение это было подчас очень значительным, даже до 12 мм рт. столба. В 6 случаях внутриглазное давление после вами поднялось выше нормы. У всех этих больных позднее была выявлена глаукома.

Так, например, больной Г. 56 лет вне курорта было сделано эластотонометрическое исследование и получены следующие результаты: правый глаз 20—23—25—29; левый глаз 18—23—25—28 мм рт. столба.

Больная принимала сероводородные ванны, а в свободные от ванн дни циркулярный душ. Перед седьмой сероводородной ванной (концентрация 100 мг/л, темп. 36,5° С, время 8 мин.) внутриглазное давление на правом глазу 28, на левом 25 мм рт. столба. Через 10 мин. после ванны внутриглазное давление на правом глазу 31 и на левом 31 мм рт. столба. Больная была взята на обследование в стационарных условиях.

Утром Э. К. правого глаза без миотиков 31—32—31—33, Э. К. левого глаза 31—32—29—33. Вечером внутриглазное давление 27 на оба глаза. Э. К. были сделаны 3 дня подряд утром и каждый раз оказывались патологическими.

Кроме больных, у которых была выявлена глаукома по ходу исследований, мы изучали влияние бальнеопроцедур у 6 больных глаукомой, которые с этой целью были приняты на курортное лечение.

Кроме ванн, они получали миотики. Почти у всех больных этой группы выявилось заметное улучшение в регуляции внутриглазного давления.

Так, например, больной А. (мастер лесозаготовок, 52 лет) страдает гипертонической болезнью II ст. А, простой далекозашедшеи субкомпенси-рованной глаукомой обоих глаз. В стационаре при обследовании еще без миотиков Э. К. правого глаза 28—30—31—34, Э. К. левого глаза 30—30—30—36.

При закапывании 1% раствора пилокарпина через 2 часа в оба глаза Э. К. правого глаза 24—26—30—36, Э. К. левого глаза 31—28—30—35.

Больной принимал бромйодные ванны. В условиях курота при трехкратном закапывании пилокарпина внутриглазное давление стало нормальным. Э. К. правого глаза 21—23—27—29, Э. К. левого глаза 20—23—27—31.

Однако говорить о результатах лечения глаукомы бром-йодными ваннами курорта «Усть-Качка» пока преждевременно. Изучением этого вопроса мы и намерены заняться в ближайшее время.

Из 423 больных у 92 наряду с определением внутриглазного давления проводилось определение общего артериального давления. Кровяное давление проявляло большую ля-бильность в сравнении с внутриглазным давлением. Так, например, перед бромйодной ванной у больного Б. общее артериальное давление было 160/100, через 10 мин. после ванны 145/90, через 40 мин. после ванны 140/90 мм ртутного столба.

Внутриглазное давление соответственно было на правом глазу 26, на левом 26, через 10.мин. 26 и 26 и через 40 мин. 26 и 24 мм рт. столба.

Не всегда изменения внутриглазного давления шли параллельно изменениям кровяного давления. Так, у больной К. общее артериальное давление до ванны было 90/58, че-, рез 10 мин. после ванны повысилось до 110/60 мм рт. столба.

Внутриглазное давление до ванны на правом глазу 24, на левом — 24, через 10 мин. после ванны 20 и 21 мм рт. ст. т. е. понизилось.

Расхождение этих двух величин встретилось у 60 чел. параллельное снижение того и другого давления имело место у 26 чел. у 2 чел. отмечалось согласованное повышение и у 4 внутриглазное и кровяное давление не изменилось (изменения внутриглазного давления в 1—2 мм учтены).

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1. Бромйодные и сероводородные ванны курорта «Усть-Качка» оказывают определенное влияние на состояние внутриглазного давления нормального и глаукомного глаза.

2. Выраженное снижение внутриглазного давления после бромйодных ванн определяется в 24,9% случаев, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, после сероводородных ванн — в 22,66% случаев.

3. Больные, у которых внутриглазное давление снижалось в пределах возможной ошибки тонометра (1—2 мм), после бромйодных ванн составили 33,34%, после сероводородных ванн — 49,34%.

4. Процент заметного увеличения внутриглазного давления как после бромйодных (2,3%), так и после сероводородных (2,67%) ванн очень незначительный.

Несколько чаще внутриглазное давление повышается при комбинированном употреблении бальнеопроцедур (шосле бромйодных ванн — 23,9%, после сероводородных ванн — 15%).

5. Изменения внутриглазного давления и общего кровяного давления после ванн редко совпадают.

6. Результаты настоящих исследований являются предпосылкой к проведению изучения возможности лечения больных глаукомой в условиях курорта «Усть-Качка».

Если Вам требуется пройти курс лечения или реабилитации какого-либо заболевания в зарубежных клиниках, Вы всегда можете обратиться за подробной и бесплатной консультацией по лечению за границей на нашем сайте.

В томе 6 книги объединены две группы болезней, куда входят наиболее распространенные формы.

В соответствии с принятой классификацией при распределении материала необходимо было считаться, с одной стороны, с характером возбудителя, с другой — с клинико-эпидемиологическими особенностями (например, входные ворота инфекции или способы передачи).

Так, например, в группе кишечных инфекций, объединенных по клинико-эпидемиологическим признакам, дальнейшее разделение материала осуществляется уже в соответствии с микробиологическими принципами.

Место офтальмологии среди других медицинских дисциплин (глазные симптомы при общих заболеваниях) (Часть 2) | Офтальмология

На перелом основания черепа может указывать появление так называемого симптома очков — распространение кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву обоих глаз.

Иногда обнаруживается синдром верхней глазничной щели: птоз, экзофтальм, тотальная офтальмоплегия, нарушение чувствительности по ходу первой ветви тройничного нерва.

На глазном дне возможны геморрагии различного характера и застойные диски.

Расстройства мозгового кровообращения. Весьма разнообразные изменения встречаются вследствие расстройств мозгового кровообращения. Так, обширные кровоизлияния в мозг приводят к возникновению застойных дисков зрительных нервов и параличей глазодвигательных нервов. При поражении центральных зрительных путей наблюдаются гомонимные гемианопсии.

Тромбоз синусов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, особенно кавернозного, через который проходит глазничная артерия, имеет тяжелые последствия, при этом развиваются экзофтальм, обычно двусторонний и полная неподвижность глазных яблок. Возможны застойный диск, неврит зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки, тромбоз орбитальных вен.

Цереброспинальные менингиты обычно сопровождаются:

  • расстройством зрачковых реакций, чаще наблюдается паралитическая неподвижность зрачка одного или обоих глаз;
  • ретробульбарным невритом зрительного нерва;
  • нисходяшей атрофией зрительного нерва;
  • параличами отводящего нерва.

    Базальный менингит.

    Поскольку патологический процесс локализуется между ножками мозга, для него типично:

    • поражение глазодвигательного и блоковидного нервов.

      Энцефалиты вызывают расстройства зрачковых реакций вплоть до их паралитической неподвижности, что является плохим прогнозом для жизни.

      • двустороннее развитие застойного диска, но возможно одностороннее развитие, причем изменения всегда развиваются на стороне поражения;
      • расстройство зрачковых реакций (главным образом в виде мидриаза);
      • гемианопсии;
      • паралич глазодвигательного и отводящего нервов.

        Перечисленные симптомы особенно часто наблюдаются при абсцессах отогенного происхождения.

        Сифилис мозга.

        Патогномоничные признаки:

        • односторонняя внутренняя офтальмоплегия (мидриаз и паралич аккомодации);
        • застойные диски и невриты зрительных нервов;
        • гомонимная гемианопсия;
        • паралич глазодвигательного нерва.

          При спинной сухотке наблюдаются:

          • наиболее ранний и постоянный признак — исчезновение реакции зрачков на свет и сохранение ее на конвергенцию и аккомодацию (симптом Аргайла Робертсона);
          • атрофия зрительных нервов в большинстве случаев;
          • концентрическое сужение полей зрения с последующей полной потерей зрения;
          • параличи глазодвигательного, реже отводящего нервов.

            Рассеянный склероз.

            При этом заболевании часто встречаются:

            • побледнение височных половин дисков зрительных нервов:
            • сужение полей зрения;
            • центральные скотомы;
            • ремиттирующее снижение зрения, хотя иногда даже при значительном побледнении дисков зрительных нервов острота зрения сохраняется довольно высокой;
            • горизонтальный нистагм у некоторых больных.

              Полная слепота, в отличие от спинной сухотки, наступает редко.

              Эпилепсия. В начале приступа происходит сужение зрачков. На высоте клонических судорог зрачки расширены, реакция на свет утрачена, что является дифференциально-диагностическим признаком.

              Приступ сопровождается отклонением глазных яблок кверху или в сторону.

              Опухоль мозга .

              Для опухоли мозга типичны:

              • застойные диски, которые чаще возникают при опухолях основания черепа и мозжечка;
              • гемианопсии;
                • застойными дисками;
                • невритом зрительного нерва;
                • атрофией зрительного нерва вследствие неврита.

                  Заболевания тройничного нерва обычно проявляются в виде:

                  • невралгий;
                  • приступов головных болей с болевыми точками в месте выхода ветвей тройничного нерва;
                  • нейропаралитических кератитов.

                    Паралич симпатического нерва. Для него типичны птоз, миоз и энофтальм (синдром Горнера). Нередко наблюдаются гипотония глаза, обесцвечивание радужки, покраснение кожи лица, слезотечение, расширение ретинальных сосудов на пораженной стороне.

                    Среди многообразных причин синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на первый план выступают оперативные вмешательства на шейных симпатических узлах, верхних отделах грудной клетки, травмы в области шейного симпатического сплетения, сирингомиелия, рассеянный склероз, склеродермия, гипертоническая болезнь, некоторые виды опухолей и воспалительные процессы в шейном отделе позвоночника и спинном мозге.

                    ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР-ОРГАНОВ И ПОЛОСТИ РТА

                    Очень часто орган зрения вовлекается в процессы, исходящие из ЛОР-органов и полости рта. Этому способствуют соседство глазницы с носом и его придаточными пазухами и общность костных стенок. Очень тонкие верхняя ш внутренняя стенки глазницы, отверстия и щели в костях глазницы не препятвуют непосредственному переходу процесса в глазницу (травмы, опухоль, воспаление).

                    Каналы зрительного нерва могут близко располагаться к верхней стенке основной пазухи и отделяются от нее очень тонкой костной пластинкой, что часто вовлекает зрительные нервы в патологические процессы в пазухе.

                    Возможно распространение инфекции с пораженных зубов в глазницу через верхнюю стенку верхнечелюстной полости, в месте лунок 1—2-го моляров, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, где кость очень тонка и пориста.

                    Между альвеолами клыков и премоляров есть костные канальцы, ведущие к верхнему углу глазницы. Особенно опасна для глаз патология премоляров и 1-го моляра, менее — клыков и почти не опасна — резцов и зубов мудрости.

                    Таким образом, распространение процесса из ЛОР-органов и ротовой полости в глазницу возможно контактным, гематогенным и лимфогенным путями.

                    Риногенные заболевания часто лежат в основе конъюнктивитов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, блефаритов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, хронических дакриоциститов.

                    При эмпиемах лобной, верхнечелюстной, основной, решетчатой пазух могут возникать экзофтальмы с ограничением подвижности глазного яблока, застойные явления диска зрительного нерва, невриты, атрофии зрительного нерва.

                    Заболевания уха. Гнойные процессы в ухе нередко служат источником гнойного метастазирования в глазницу и глазное яблоко.

                    В результате возникают:

                    • абсцессы и флегмоны глазницы;
                    • хориоидиты;
                    • гнойные увеиты;
                    • панофтальмиты;
                    • невриты зрительных нервов;
                    • застойные диски зрительного нерва;
                    • отогенный тромбоз орбитальных вен;

                      Заболевания зубов. При кариесе зубов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, гранулемах, скрытых абсцессах у верхушки зуба часто встречаются глазные симптомы.

                      ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

                      Ретинопатия при токсикозе беременных возникает остро, чаще во второй половине беременности, у больных с нефропатией и гипертензией.

                      У больных значительно снижается острота зрения.

                      Изменения глазного дна включают:

                      • резкое сужение артерий;
                      • фигуру звезды в макулярной области;
                      • отек диска зрительного нерва;
                      • рыхлые, ватообразные экссудаты в сетчатке;
                      • кровоизлияния в сетчатку;
                      • транссудативную отслойку сетчатки при интенсивном отеке на одном или обоих глазах.

                        Решение о прерывании беременности или досрочном родоразрешении зависит от общего состояния больной, срока беременности, характера и динамики изменений глазного дна.

                        Показания к прерыванию беременности делятся на абсолютные и относительные.

                        Абсолютные показания:

                        • вызванная поздним токсикозом беременных отслойка сетчатки. Если она возникает вследствие близорукости, показана операция по поводу отслойки сетчатки;
                        • гипертоническая нейроретинопатия;
                        • артериоспастическая ретинопатия с кровоизлияниями в сетчатку и ватообразными экссудатами;
                        • тромбоз центральной вены сетчатки.

                          Относительные показания:

                          • начальные формы ангиоспазма с небольшими кровоизлияниями;
                          • перенесенные ранее на почве позднего токсикоза беременных заболевания сетчатки (ретинопатии, отслойка).

                            Прогноз для зрения обычно благоприятный, но становится более серьезным, если нефропатия наслаивается на бывший ранее гломерулонефрит или возникает у пациенток с гипертонической болезнью до беременности.

                            При эклампсии иногда наступает полная слепота, но глазное дно остается нормальным, если это не связано с нефропатией беременных. После родов или прерывания беременности зрение быстро и полностью восстанавливается.

                            ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ И ГЛАЗ

                            Диабетическая ретинопатия.

                            Факторы риска развития диабетической ретинопатии:

                            • генетические факторы;
                            • высокая гипергликемия;
                            • длительный сахарный диабет;
                            • поздняя диагностика диабета;
                            • неадекватное лечение диабета;
                            • артериальная гипертензия;
                            • диабетическая нефропатия.

                              Крупнейший английский офтальмолог Дюк Эльдер назвал диабетическую ретинопатию трагедией нашего времени, поскольку это заболевание является первой причиной слепоты у жителей Англии и второй — у населения США. В этих странах ребенок с врожденным диабетом через 14,5 года теряет зрение, после чего в среднем через 4,5 года умирает от почечной недостаточности. Слепота и почечная недостаточность отражают один и тот же процесс в микрососудистой системе.

                              Диабетическую ретинопатию следует рассматривать как одну из стадий изменений в микрососудистой системе больного сахарным диабетом. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Частота поражения глаз при сахарном диабете составляет 20—90%. 10—15% больных слепнут в течение первых 5 лет болезни. В связи с применением инсулина прогноз в отношении жизни пожилых больных стал более благоприятным.

                              В юношеском возрасте течение болезни тяжелее: 20% ослепших вследствие диабета умирают в течение последующих 2—3 лет. В связи с «омоложением» диабета, увеличением числа больных диабетом и продолжительности их жизни возросло число пациентов с поздними стадиями диабетической ретинопатии и тяжелым поражением сетчатки. Диабетическая ретинопатия стала одной из ведущих причин слепоты и слабовидения в развитых странах.

                              Картина глазного дна при диабете подчас бывает настолько характерной, что первым диагноз заболевания устанавливает офтальмолог. На современном этапе диабетологии без учета изменений сетчатки невозможно не только квалифицированное наблюдение за больными сахарным диабетом, но и их полноценное лечение.

                              Патогенетические механизмы диабетической ретинопатии далеко не изучены Повышенная концентрация глюкозы в клетках в присутствии фермента альдозоредуктазы обусловливает метаболизм по полиоловому пути с накоплением фруктозы и сорбитола, который играет существенную роль в гибели сосудистого эндотелия и перицитов капилляров. Потеря перицитов способствует развитию атонии и микроаневризм.

                              Нарушение функции одних клеток эндотелия в сочетании с активной пролиферацией других, утолщением базальных мембран, пристеночным отложением фибрина, повышенной агрегацией тромбоцитов с образованием микротромбов формируют зоны без перфузии капилляров.

                              В результате развивается гипоксия тканей, которая служит источником факторов роста эндотелия, нейроглии, астроцитов — причиной пролиферативных процессов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, неоваскуляризации. Подобные процессы протекают во всех тканях организма, в том числе и в глазу. На глазном дне можно обнаружить самые ранние признаки сосудистых повреждений.

                              Особую роль при этом играет флюоресцентная ангиография сосудов глазного дна (ФАГ), позволяющая выявить зоны не перфузируемых кровью капилляров на самых ранних, субклинических стадиях диабета.

                              Офтальмоскопия позволяет выявить диабетические изменения на глазном дне через 5-7 лет после начала заболевания у 15—20%, через 10 лет — у 50—60% больных. Заболевание неуклонно прогрессирует и через 30 лет наблюдается почти у всех пациентов с диабетом.

                              Изменения сетчатки при диабете очень полиморфны. Это поражение капиллярно-венозной системы, хориоидеи, радужки, повышенная агрегация тромбоцитов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, образование микроаневризм, облитерация сосудов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, ведущая к нарушению тканевого дыхания, неоваскуляризация, тромбоз сосудов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, появление геморрагий и очагов помутнения в сетчатке, новообразования соединительной ткани.

                              Ранним признаком диабетической ретинопатии являются микроаневризмы, мелкоточечные геморрагии, восковидные экссудаты. По мере развития ретинопатии экссудатов становится больше. Они укрупняются и, сливаясь, образуют кольцо вокруг желтого пятна. Позднее появляются преретинальные витреальные геморрагии, иногда наблюдается тромбоз вены сетчатки.

                              В терминальной фазе возможны пролиферативные процессы, образование новых сосудов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, множественных кровоизлияний, разрастание соединительной ткани, фиброз сетчатки, иногда вторичная отслойка сетчатки как результат витреоретинальной тракции.

                              Классификация диабетической ретинопатии:

                              I стадия — непролиферативная:

                              • вены расширены;
                              • небольшое количество микроаневризм;
                              • единичные интраретинальные микрогеморрагии;
                              • небольшое количество интраретинальных липидных фокусов;
                              • на ФАГ не перфузируемые кровью зоны сетчатки.

                                II стадия — препролиферативная:

                                • вены расширены, неравномерного калибра, иногда с перетяжками, четкообразные, извитые, с образованием петель;
                                • возрастает количество микроаневризм:
                                • увеличивается количество геморрагий, они становятся поверхностными, полосчатыми и даже преретинальными;
                                • увеличивается количество твердых экссудативных фокусов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, появляются мягкие очаги, вызванные фокальной ишемией в слое нервных волокон сетчатки;
                                • на ФАГ артериовенозные шунты, подтекание флюоресцеина из ретинальных сосудов.

                                  III стадия — пролиферативная:

                                  • нарастание симптоматики и присоединение неоваскуляризации на диске зрительного нерва, вокруг него или по ходу сосудов сетчатки;
                                  • преретинальные геморрагии, гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
                                  • образование фиброглиальных пленок, тяжей пролиферации, ретиношизис (расслоение сетчатки), макулопатия, отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

                                    Грубые изменения в III стадии на глазном дне служат причиной слепоты и слабовидения.

                                    Лечение и профилактика диабетической ретинопатии. Раннее выявление сахарного диабета, диспансерный контроль и адекватное лечение позволяют задержать появление диабетической ретинопатии, стабилизировать процесс или вызвать его обратное развитие, что нередко достигается на начальных стадиях.

                                    Больных сахарным диабетом должен осматривать офтальмолог 1—2 раза в год, а при диабетических изменениях на глазном дне — 1 раз в 3 мес. Ухудшение зрения требует немедленного обращения к офтальмологу.

                                    Компенсация диабетической ретинопатии иногда достигается устойчивой стабилизацией сахарного диабета (правильное применение дробных доз инсулина, рациональная диета, физические упражнения, отказ от курения и алкоголя, уменьшение стрессовых нагрузок).

                                    Предпочтительна диета с большим содержанием белков и ограничением жиров и углеводов. Показаны витамины А, В1, В2, В12, В15, которые влияют на обменные процессы.

                                    Рекомендуются флавоны, ингибирующие гиалуронидазу, анаболические стероиды (неробол, нероболил, ретаболил) и ангиопротекторы (продектин, дицинон).

                                    Из антикоагулянтов прямого действия следует применять гепарин под контролем свертываемости крови. При геморрагиях в стекловидное тело и переднюю камеру показаны внутримышечные инъекции хемотрипсина, лидазы, а также рекомбинантная проурокиназа.

                                    На ранних стадиях рекомендуется фотокоагуляция как патогенетически направленный метод, действующий на те звенья процесса, которые непосредственно приводят к необратимой потере зрения, — на гипоксию сетчатки и неоваскуляризаиию. Фотокоагуляция позволяет одномоментно или ступенчато выключать новообразованные сосуды и целые зоны неоваскуляризации.

                                    Кроме того, делают так называемую панретинальную лазеркоагуляцию, при которой за 2—4 сеанса вся ретроэкваториальная поверхность сетчатки покрывается коагулятами диаметром 0,1—0,5 мм, находящимися на расстоянии 0,5— 2 мм друг от друга.

                                    Коагуляция не затрагивает лишь сосуды сетчатки и макулярную область. Своевременно проведенная лазеркоагуляция по эффективности превосходит все известные методы консервативной терапии диабетической ретинопатии в 1,5—3 раза.

                                    Тиреотоксикоз. При этой патологии экзофтальм обычно умеренный, хотя иногда он достигает значительных размеров. Подвижность глазных яблок при этом долго не страдает.

                                    Экзофтальм обусловлен сокращением мышцы, расположенной в области нижней глазничной щели, вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, а также вазомоторными расстройствами и увеличением объема орбитальных тканей.

                                    Кроме экзофтальма, отмечают сокращение гладких мышечных волокон Мюллера, составляющих часть леватора, но получающих симпатическую иннервацию. Это ведет к тому, что глазные щели у больных расширяются и создается впечатление еще большего выпячивания глазных яблок.

                                    Наряду с этим имеются:

                                    • асимметричный экзофтальм, который может быть значительно выраженным:
                                    • слезотечение и светобоязнь;
                                    • широкое раскрытие глазных щелей, при котором над роговицей видна часть склеры (симптом Дальримпля);
                                    • отставание движения верхнего века при опускании глазного яблока (симптом Грефе):
                                    • редкое мигание (симптом Штельвага);
                                    • повышенный блеск глаз (симптом Крауса);
                                    • ослабление конвергенции (симптом Мебиуса);
                                    • ретракция верхнего века при быстрой перемене направления взора (симптом Кохера).

                                      Экзофтальм может приводить к сухости роговицы, что способствует развитию тяжелых кератитов.

                                      Гипотиреоз может сопровождаться:

                                      • злокачественным экзофтальмом, чаще односторонним, значительно выраженным и малоподвижным;

                                        ТРОН Евгений Жанович (1892—1960)

                                        д.м.н. профессор, полковник медицинской службы

                                        Учился в Страсбургском университете, в 1915 г. сдал экстерном экзамены на естественном отделении физико-математического факультета Киевского университета.

                                        В 1918 г. окончил медицинский факультет Психоневрологического института в Петрограде, после его окончания служил врачом в Красной Армии.

                                        С 1921 г. Е.Ж. Трон работал на кафедре офтальмологии в Психоневрологическом институте им. Бехтерева у профессора Я.В. Зеленковского сначала младшим ассистентом, а затем – заведующим глазным отделением Обуховской больницы.

                                        В 1929 г. Е.Ж. Трон и В.К. Вербицкий получили премию «Русского офтальмологического журнала» за лучшую научную работу (1928 г.) «Химия вторичной камерной влаги» (РОЖ, 1929 г. т. 9, стр. 406-408).

                                        В 1929 г. он впервые в печатном виде представил свой труд «Вариационно-статистические исследования по рефракции глаза».

                                        В 1930 г. Психоневрологический институт был переименован во 2-й Ленинградский медицинский институт (2-й ЛМИ).

                                        С 1932 по 1941 гг. кафедрой офтальмологии 2-го ЛМИ руководил Е.Ж. Трон. Его научный интерес был связан с изучением биологических основ рефракции глаза. Результаты исследований внесли большой вклад в познание формирования диоптрического аппарата глаза. Научные сотрудники кафедры занимались вопросами биохимии хрусталика, цветовосприятия, патологии проводящих путей зрительного анализатора (защищены 4 диссертации: И.Г. Титов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, О.А. Бохон, П.Е. Кисин, Р.Г. Броун).

                                        В 1932 г. на базе Обуховской больницы в Ленинграде был организован 3-й медицинский институт, который в 1940 г. был реорганизован в Военно-морскую медицинскую академию (ВММА).

                                        На должность начальника кафедры офтальмологии ВММА в 1941 г. был приглашен Е.Ж. Трон, к тому времени один из крупнейших российских ученых-офтальмологов.

                                        С 1941 по 1948 гг. он был начальником кафедры офтальмологии Академии. Во время Великой Отечественной войны ВММА была эвакуирована в г. Киров, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, где трагически погиб старший сын Е.Ж. Трона, а после окончания войны в Ленинграде погиб его младший сын, курсант ВММА.

                                        Боль утрат была настолько сильна, что Евгений Жанович был не в состоянии оперировать, и офтальмохирургическую работу он полностью передал своему заместителю – доценту П.И. Гапееву*, а сам сосредоточился на вопросах рефракции и офтальмоневрологии.

                                        Он автор более 100 научных работ, нескольких монографий. Его работы «Военная офтальмология» (1945 г.) и «Заболевания зрительного пути» (1955 г.) отмечены премией им. акад. М.И. Авербаха АМН СССР.

                                        В 1943 г. Е.Ж. Трон издал справочник по терапии глазных болезней. В 1940—1947 гг. Е.Ж. Трон опубликовал ряд работ по рефракции глаза, имеющих важное научное значение. Среди этих работ выделяются работы по природе эмметропии.

                                        После войны в 1955 г. Е.Ж. Трон возглавил нейроофтальмологическое отделение в НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова, которым заведовал до конца жизни.

                                        Е.Ж. Трон безвозмездно читал полный курс лекций по нейроофтальмологии для всех желающих офтальмологов. Научные работы Е.Ж. Трона, посвященные обмену внутриглазной жидкости в норме и патологии, имели огромное значение для изучения глаукомы.

                                        Е.Ж. Трон в течение нескольких десятилетий был членом президиума Ленинградского научного общества офтальмологов, Многотомное руководство по офтальмологии дюк-эльдер, избирался его председателем.

                                        Научные труды Е.Ж. Трона имели международное признание. Его портрет был помещен в многотомном руководстве по офтальмологии Дюк-Эльдера.

                                        *П.И. Гапеев (1894—1958) был блестящим хирургом и фактически руководил кафедрой 2-го ЛМИ в части хирургической работы. За короткий срок он успел подготовить офтальмохирургов – будущих профессоров: Л.И. Лебехова, В.Г. Шиляева, В.Г. Жохова.

                                      • Добавить комментарий

                                        Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

                                        Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

                                        Инструкции и руководства для всех © 2015 Frontier Theme